營養風險與健康狀況評估問卷

區段一:營養篩檢表

基本資料

您願意進行填答嗎?

感謝您的回覆!
謝謝您抽空考慮參與本問卷調查
如有任何健康相關問題,歡迎隨時聯繫我們的醫療團隊

1. 身體質量指數(BMI)計算

2. 過去 3–6 個月體重變化

3. 急性疾病影響

過去 5 天內,因急性疾病是否幾乎完全無法進食或禁食?

區段一:營養篩檢結果
BMI 分數:0
體重變化分數:0
急性疾病分數:0
總分:0
評估中...

區段二:心情溫度計(簡式健康量表)

這是一個簡單的「心情溫度計」,旨在幫助您快速檢視自己近期的情緒與身心狀態。就像量體溫一樣,透過幾個問題,您也能為自己的「心情」量一量溫度。

現代生活步調快,壓力常不知不覺累積。透過此量表,您可以初步了解過去一星期(含今天)的感受,及早發現潛在壓力,並適時關懷自己。

請您放鬆心情,誠實回顧過去一星期的感受。選擇「最能代表最近一星期(含今天)感受」的程度。

1. 睡眠困難(難以入睡、易醒或早醒)

完全沒有 輕微 中等 嚴重 非常嚴重
0
完全沒有

2. 感覺緊張不安

完全沒有 輕微 中等 嚴重 非常嚴重
0
完全沒有

3. 覺得容易動怒

完全沒有 輕微 中等 嚴重 非常嚴重
0
完全沒有

4. 感覺憂鬱、心情低落

完全沒有 輕微 中等 嚴重 非常嚴重
0
完全沒有

5. 覺得比不上別人

完全沒有 輕微 中等 嚴重 非常嚴重
0
完全沒有

6. ★ 有自殺的想法

完全沒有 輕微 中等 嚴重 非常嚴重
0
完全沒有
區段二:心情溫度計結果
前5題總分:0
評估中...
自殺想法:0
無自殺想法

區段三:ECOH 功能影響量表

請選擇當前健康狀態對您日常活動的影響程度:

很有活力 輕微影響 需要協助 較依賴他人 臥床不起
0
很有活力:可像以前一樣做任何事情,完全不受疾病影響。
問卷完成 - 綜合評估結果
營養風險評估:低風險
總分 0
情緒困擾程度:正常範圍
前5題總分 0
功能狀態:很有活力
ECOH 分數 0
問卷填寫完成!
點擊「提交問卷」後,您的資料將會安全送出,我們的醫療團隊將會收到您的評估結果,並提供適當的照護建議與後續追蹤。